A utilização do Biofeedback no diagnóstico e tratamento do DATM e da dor facial

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A dor, é um elemento fundamental para a sobrevivência dos seres vivos. Ela alerta para existência de interações potencialmete danosas com o meio externo, bem como informa a existência de alterações estruturais e/ou funcionais no meio interno do organismo.

Até mesmo o sofrimento psicológico é geralmente traduzido em forma de dor física que, nestes casos, pode ser completamente desprovida de uma base orgânica, ou ser consequência das interações nocivas entre mente e corpo traduzidas em forma de doenças psicossomáticas ou de alterações funcionais que redundam em dor.

Na prática médica cotidiana, a queixa de dor é certamente o mais comum dos motivos pelos quais as pessoas procuram a ajuda dos profissionais de saúde.


As cifras envolvendo a dor, espantam pelo tamanho. Além dos incontáveis casos de incapacitação permanente provocados por diversas condições clínicas que provocam um estado de dor crônica, milhões de dias de trabalho são perdidos a cada ano devido a incapacitações temporárias produzidas pela dor. Além disso, a necessidade de aliviar a dor movimenta um mercado milionário, seja pela prática frequente da auto-medicão, seja pelo número incomensurável de receitas de analgésicos e outros procedimentos anti-dor emitidos a cada ano.

Além do aspecto econômico envolvido, a auto-medicação com analgésicos é uma das causas mais frequentes de efeitos nocivos provocados pelo uso abusivo de medicamentos. A dependência de analgésicos é muito mais frequente e com prejuízo orgânico mais sério do que a dependência dos psicofármacos, os tão temidos "remédios controlados".

 

Dentro desse quadro, as dores de cabeça, face e pescoço, representam uma parcela elevada do total de queixas e dentre essas, um grupo de condições conhecidas como Disfunções Crânio-Mandibulares, ou Disfunção da Articulação Temporomandibular (DATM) é responsável por um percentual significativo desses sintomas.

Disfunções Crânio-mandibulares ocorrem quando existe alteração estrutural na articulação temporomandibular (ATM) e/ou quando existe desequilíbrio na arcada dentária ou nos músculos e ligamentos que participam da função mandibular. Na DATM, a dor pode se originar diretamente da articulação lesada, ou ser provocada por disfunções musculares.

As DATMs não provocadas por alterações na própria articulação são conhecidas como DATMs extra-capsulares. Nas DATMs extra-capsulares, a disfunção normalmente se deve a um defeito na trajetória de fechamento da mandíbula, causado por problemas estruturais extra articulação, como má oclusão, arcada dentária incompleta, restaurações e próteses inadequadas, que levam ao desequilíbrio dos níveis de tensão bilateral da musculatura envolvida com a função mandibular.

Nas DATMs extra-capsulares nas quais não são detectados defeitos estruturais, a disfunção muscular é a causa primária da dor. Essa disfunção muscular é frequentemente causada por hábitos orais defeituosos, como tensionar periodicamente a mandíbula e/ou remoer. Nestes casos, o stress e a tensão emocional desempenham um papel fundamental na causa da dor facial, pois sob stress, os indivíduos tendem a cerrar a mandíbula e a manter os músculos envolvidos  na oclusão sob tensão exagerada e constante, repetindo compulsivamente os movimentos de morder e mastigar, o que provoca dor. São também frequentes os casos nos quais mesmo após a resolução de um problema estrutural pré-existente, a dor facial permanece, pois o desequilíbrio muscular originado como uma atitude de defesa durante a existência do problema, se cronifica em forma de hábito defeituoso. Pelo exposto, compreende-se porque aproximadamente 70 a 90 % dos pacientes com dor facial tem uma disfunção muscular primária ou secundária.

Disfunções da ATM podem ser indolores, mas o mais comum é que elas sejam acompanhadas de dor, muitas vezes intensa, nas regiões temporal, periorbital suboccipital, face e pescoço. Além disso, o portador de DATM pode se queixar de dor e ruídos (clics e rangidos) próximo à ATM, bem como de limitação de movimentos.

Na maioria das vezes, os paciente se queixam de dor constante e intensa de longa duração, freqüentemente unilateral e mais intensa ao acordar, e relatam com freqüência, o consumo cotidiano de doses elevadas de analgésicos.


Os pacientes costumam relatar também, a presença de estalos e outros ruídos, provenientes da articulação temporomandibular.. Os movimentos da mandíbula estão limitados e existe dificuldade para abrir a boca. Com freqüência, observa-se um desvio do queixo para o lado afetado mesmo na ausência de alterações estruturais, causado, na maioria das vezes, pelo espasmo muscular .

A dor pode se irradiar para o músculo temporal, para o esternocleidomastoídeo, para o splenius capitis e também para o processo zigomático. As Disfunções Crânio-Mandibulares são também responsáveis por uma grande quantidade sintomas auditivos incluindo dor, ruídos, chiados, e diminuição da acuidade auditiva.

 

QUAL A APLICAÇÃO DO BIOFEEDBACK NESTES CASOS ?

O Biofeedback tem se mostrado eficaz nos casos de dor facial nos quais se descartou a artrite e outras etiologias não relacionadas a causas musculares. O biofeedback é importante no tratamento da DATM porque alerta o paciente para a atividade muscular excessiva e inapropriada .

No processo do Biofeedback nos casos de dor facial, utiliza-se a eletromiografia de superfície (EMGS) para registrar o nível de tensão da musculatura da face, crânio e pescoço . Os dados obtidos são a seguir processados e transformados em sinais auditivos e/ou visuais facilmente compreensíveis pelo paciente. A partir daí é possível  engajá-lo numa série de estratégias de relaxamento muscular progressivo e de reequilíbrio da musculatura contra-lateral da face e crânio. A redução da tensão e da contração muscular geralmente reduz, ou mesmo elimina, a dor.

 

A eletromiografia de superfície (EMGS) estava até recentemente  disponível apenas em laboratórios de pesquisa em laboratórios de pesquisa, nos quais era utilizada há anos. Com o desenvolvimento da informática, a EMGS é agora uma ferramenta de diagnóstico e tratamento, disponível para utilização clínica.

O entendimento dos fundamentos fisiológicos da função músculoesquelética e a utilização da tecnologia de EMGS permite o diagnóstico e o tratamento precoce da disfunção muscular que é, como vimos, uma das causas mais frequentes de dor facial. Por ser uma forma não invasiva de registro da atividade elétrica dos músculos, na qual os eletrodos são colocados sobre a pele na região a ser monitorada, a EMGS vem se impondo como uma ferramenta confiável e simples no campo da fisiologia clínica.

UM CASO CLÍNICO COM APLICAÇÃO DO BIOFEEDBACK NO TRATAMENTO DA DOR FACIAL.

Quadro clínico:

  • Identificação: Paciente do sexo feminino, 63 anos sem história de alteração estrutural na articulação temporomandibular , mandíbula ou arcada dentária. Sob forte stress emocional.

  • Queixa principal: Dor intensa há cerca de 60 dias, localizada na face esquerda, comprometendo o movimento da mandíbula.

  • Avaliação inicial: Eletromiografia de superfície dos masseteres

  • Resultado obtido: Média da atividade elétrica à esquerda , cerca de duas vezes superior àquela obtida à direita, ambas acima dos valores considerados normais para a musculatura avaliada.

 

 

 

 

 

 

 

  • Tratamento realizado: Biofeedback bilateral dos masseteres com a utilização de técnicas de relaxamento progressivo ao longo de 10 sessões , com duração média de quarenta e cinco minutos e frequência de três sessões semanais

  • Resultado obtido: Reequilíbrio dos níveis de atividade elétrica muscular bilateral, com valores obtidos em repouso considerados normais de acordo com o instrumento utilizado.

  • Quadro clínico: Pós tratamento: Redução do quadro doloroso definido pela paciente como "90%" menos intenso.

  • Avaliação de controle: Realizada 30 dias após, a avaliação de controle mostra a permanência da capacidade de auto-regular o nível de tensão dos músculos trabalhados, e a manutenção dos ganhos tanto em termos de equilíbrio bilateral, como quanto aos valores basais situados dentro dos níveis compatíveis com um tônus muscular em estado de repouso. Relato da paciente: Ausência de dor.

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fig. 2- Valores médios obtidos na sessão de avaliação

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fig. 3- Valores médios obtidos após 10 sessões

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