Donald Moss, Ph.D.,  é membro adjunto da equipe da graduação em psicologia da saúde na Saybrook Graduate School em San Francisco, Califórnia, e  colabora com três clínicas de saúde comportamental no oeste de Michigan. Donald é editor da revista Biofeedback, editor associado da Applied Psychophysiology and Biofeedback e editor consultor do Journal of Neurotherapy e do Journal of Phenomenological Psychology. Dr. Moss tem mais de 50 publicações nos campos Psicofisiologia, Biofeedback e terapias de corpo e mente, incluindo um livro editado (Handbook of Mind Body Medicine for Primary Care, Sage, 2003).

Resumo: A Variabilidade do ritmo cardíaco (HRV) é um marcador crítico de um organismo saudável. HRV baixa prevê alta morbidade e mortalidade após um ataque cardíaco e também prevê morte por diversas causas. HRV Biofeedback pode aumentar a variabilidade do ritmo cardíaco de forma adaptativa e coerente bem como moderar os sintomas de asma, COPD, e outros problemas médicos mediados pelo sistema nervoso autônomo. Respiração diafragmática, relaxamento cognitivo e emoções positivas conduzem a aumentos ótimos da HRV.

Palavras-chave: Biofeedback , variabilidade do ritmo cardíaco, asma, ansiedade, DPOC, reabilitação cardiovascular.

Ritmo Cardíaco e Saúde Humana:

O coração humano é uma bomba bioelétrica de quatro cavidades que bate a um ritmo que muda constantemente. Essa variabilidade do ritmo cardíaco é uma qualidade adaptativa em um corpo saudável. Por variabilidade nós queremos dizer mudanças no intervalo ou distância entre um batimento do coração e o próximo, medido em milissegundos (DelPozo, et al.,2004). O intervalo entre batimentos (IBI) é o tempo entre uma onda R (ou batimento ) e o próximo em milissegundos. O IBI é altamente variável dentro de qualquer período de tempo. Múltiplos ritmos biológicos se sobrepõem para produzir um padrão de resultante de variabilidade. Variações de IBI, ou HRV, são relevantes para funções físicas, emocionais e mentais.

Conforme os seres humanos envelhecem ou adoecem, a variabilidade total do ritmo cardíaco se reduz, e o risco de doenças e morte aumenta. Exercícios regulares aumentam a variabilidade do ritmo cardíaco. O estudo científico da HRV é relativamente recente e apenas nos últimos anos se tornou possível treinar pessoas para mudar a HRV através do Biofeedback.

Diversos achados clínicos mostram a importância da variabilidade cardíaca: mudanças nos ritmos do coração ocorrem antes de um feto entrar em distress e variabilidade reduzida está relacionada à morte súbita infantil. Uma baixa HRV prevê um maior risco de outros sintomas cardíacos e morte após um ataque cardíaco (Kleiger, et al., 1987). Depressão clínica também diminui a HRV e aumenta o risco de doenças coronarianas (Carney , et al., 2001) . A HRV hoje é vista como uma ferramenta de prognóstico e marcador de morbidade e mortalidade.

Equilíbrio Autonômico

A frequência na qual o coração bate é governada por dois marca-passos internos, os nodos sinoatrial (SA) e atrioventricular (AV), que são os responsáveis pelos ritmos  cardíacos. O nodo sinoatrial emite um sinal elétrico que inicia cada ciclo da ação de bombeamento do coração. Este sinal passa pelo nodo atrioventricular que espalha a corrente elétrica pelos ventrículos.

O sistema nervoso autônomo (SNA) governa muitas das funções internas do corpo através dos marca-passos. O ramo simpático do SNA ativa ou aumenta a ação do coração, enquanto o ramo parassimpático atua como um freio, tornando-a mais lenta. O nervo vago desempenha um papel importante nessa ação frenadora parassimpática. O equilíbrio entre esses sistemas de aceleração e freio produz uma oscilação contínua, um aumento e uma diminuição ordenadas da frequência cardíaca. O treinamento por meio de HRV Biofeedback não parece apenas aumentar a dominância do sistema nervoso simpático ou parassimpático, na verdade ele exercita o equilíbrio entre os dois. Uma variedade de fatores, incluindo a respiração, sensores de pressão (barorreceptores) arteriais, a regulação térmica do corpo e pensamentos ansiosos, aumentam ritmos específicos na atividade cardíaca. O processo global da função cardíaca é o produto final de todos esses sub-ritmos.

Pesquisas Sobre HRV

A pesquisa sobre HRV remonta nos Estados Unidos à pesquisa nas décadas de 1960 e 1970 de John e Beatrice Lacey (Lacey,1967; Lacey & Lacey, 1964,1978), que sugeriu que mudanças na função cardiovascular facilitava ou inibia o processamento cortical. O seu artigo clássico de 1978 sugeriu uma “comunicação em via dupla entre o coração e o cérebro”. Eles demonstraram, por exemplo, que quanto maior a desaceleração cardíaca,  mais rápido o tempo de reação de um indivíduo. A desaceleração cardíaca coincide com uma fase de atenção e preparação para a ação. Esta perspectiva foi aplicada por Carlsted na performance atlética (2001).


Um segundo ramo da pesquisa aplicada sobre HRV aponta para pesquisadores russos que treinaram indivíduos para aumentar a sua HRV através de uma combinação de Biofeedback e treinamento respiratório, produzindo uma diminuição nos sintomas de asma e outras desordens mediadas pelo sistema nervoso autônomo (Lehrer, Vaschillo & Vaschillo, in press). Foi principalmente este segundo ramo da pesquisa russa que desencadeou o interesse atual nas aplicações clínicas do HRV Biofeedback em disfunções médicas e psicológicas.

HRV Biofeedback

Biofeedback de variabilidade de ritmo cardíaco, ou HRV Biofeedback, é uma técnica relativamente nova utilizada para treinar pessoas para mudar a variabilidade e a dominância de ritmos cardíacos. Pesquisas estão sendo conduzidas em diversos locais com a aplicação de HRV Biofeedback em situações médicas e psiquiátricas como distúrbios de ansiedade e raiva, asma, problemas cardiovasculares, síndrome do intestino irritável, fadiga crônica, dor crônica, fibromialgia, etc.


Relatórios iniciais de casos e pesquisas em pequena escala têm aumentado a expectativa de que o HRV Biofeedback possa ajudar pacientes com todos esses problemas (Bhat & Bhat, 1999; Gevirtz, 2000, 2003; Herbs, Gevirtz & Jacobs, 1994. Del Pozo & Gevirtz, 2003). 

Alguns estudos recentes mais rigorosos estão fortalecendo essa expectativa sobre o HRV Biofeedback. Por exemplo, Lehrer e colaboradores publicaram recentemente um artigo na revista Chest descrevendo uma moderação substancial dos sintomas da asma  usando um protocolo que inclui HRV Biofeedback com ou sem o treino de respiração diafragmática (Lehrer, et al., 2004). Da mesma forma, Giardino, Chan e Borson (2003) combinaram HRV Biofeedback com um exercício guiado por feedback de oximetria de pulso em pacientes com doença obstrutiva pulmonar crônica e relataram uma melhora significativa na distância andada em seis minutos e na qualidade de vida medida por um questionário sobre respiração. Melhoras significativas foram vistas também nos  portadores de deficiências e de dispnéia.

Além disso, Del Pozo, et al. (2004) aplicaram HRV Biofeedback em pacientes com doenças coronarianas e demonstraram um aumento significativo na variabilidade de ritmo cardíaco (medido pelo índice SDNN). Este resultado sugere que o HRV Biofeedback é uma ferramenta promissora no aumento das taxas de sobrevivência de pacientes que sofrem de doenças coronarianas. 

Critério de Treinamento para HRV Biofeedback

Pesquisas e relatos clínicos frequentemente se referem a oferecer treinamento por HRV Biofeedback a um grupo de sujeitos sem especificar que respostas específicas o Biofeedback está monitorando ou reforçando. Outros relatam fazer treino de RSA, o que pode ter uma gama de significados, desde treinar o paciente para criar gráficos de curvas paralelos para respiração e frequência cardíaca até treinar o paciente a aumentar a amplitude da curva do gráfico. A seguir descreveremos várias estratégias de treino complementares, cada uma das quais pode efetivamente ser usada para aumentar a variabilidade cardíaca de modo a melhorar a saúde. Os atuais sistemas de Biofeedback com interfaces computadorizadas podem ser programados para guiar o paciente em cada uma das estratégias de treino descritas aqui.

 

Aumento da Variabilidade da Frequência Cardíaca

Uma das medidas da HRV é a diferença entre a frequência cardíaca mais alta e a mais baixa em um ciclo cardíaco. Pessoas na casa dos vinte anos frequentemente mostram uma variação de cinco a dez pontos entre o ponto máximo e o mínimo de sua frequência cardíaca. Pessoas com mais de cinquenta anos frequentemente mostram uma variação de três a cinco pontos. Indivíduos fisicamente mais ativos geralmente têm uma variação maior que os menos ativos. O HRV Biofeedback permite que as pessoas aumentem essa variabilidade, às vezes produzindo variações de 50 batidas por minuto durante o treino. O treinamento por HRV Biofeedback pode ter seu foco em aumentar o índice de HR max – HR min. (Objetivo 1: Aumentar HR Max – HR Min).

SDNN

Outro índice de HRV amplamente utilizado em pesquisa médica é o desvio padrão do intervalo N a N (SDNN). O intervalo N a N é o intervalo de batimento a batimento normalizado. O SDNN é o desvio padrão desses intervalos, uma medida de quão variáveis esses intervalos são e é medido em milissegundos (ms). O paciente de HRV Biofeedback pode também ser diretamente reforçado por um aumento do SDNN. (objetivo 2: Aumentar o SDNN).

Direcionamento de Ritmos Cardíacos

Uma técnica estatística chamada análise espectral nos permite ver os ritmos que compõem o ritmo global da atividade cardíaca. O HRV Biofeedback utiliza a análise espectral para treinar aumentos em ritmos específicos. As mudanças cardíacas são controladas por diversos fatores biológicos, cada um produzindo mudanças em intervalos de tempo diferentes. Estatisticamente, tais mudanças podem ser separadas como ondas de frequências diversas. A Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) estabeleceu padrões para categorizar esses intervalos de frequências:

  • Frequência alta (HF): 0.15 a 0.40 Hz;

  • Frequência Baixa (LF): 0.04 a 0.15 Hz;

  • Frequência Muito Baixa (VLF) : 0.0033 a 0.04 Hz;

  • Frequência Ultra Baixa (ULF): <0.0033 Hz (além da capacidade de medição atual do Biofeedback).

 

Pesquisas psicofisiológicas sugerem que esses intervalos de frequência refletem as seguintes influências biológicas:

 

  • HF: Trajetos parassimpáticos, influência da respiração nas freqüências normais no tônus vagal;

  • LF: Influência dos ritmos de pressão arterial ( pelos barorreceptores ) nos ritmos cardíacos. ( Meditação e respiração lenta aumentam esse intervalo);

  • VLF: Ativação simpática, ou mais provavelmente a retirada do freio parassimpático. Também reflete influência de regulação visceral e térmica (preocupação aumenta esse intervalo);

  • ULF: Influências biológicas de ação mais lenta.

 

O treino por Biofeedback pode ter seu foco em aumentar a quantidade de HRV em um intervalo de frequência específico. Até o momento o ideal parece ser aumentar a quantidade de variação cardíaca no intervalo de LF. O psicólogo russo Evgeny Vaschillow sugere a hipótese de que há uma frequência ressonante inerente a cada organismo que é ideal para a saúde. Para a maioria das pessoas, tal frequência ressonante envolve a dominância de variações cardíacas no intervalo de LF por volta de 0.1Hz. HRV Biofeedback pode, portanto, guiar o cliente para um direcionamento da HRV global para o intervalo LF. (Objetivo 3: Aumentar o percentual de variação cardíaca global no intervalo de LF).

A frequência de 0.1Hz é produzida mais frequentemente por pessoas com um estado mental relaxado, positivas emocionalmente, respirando diafragmaticamente a uma frequência de 5 a 7 respirações por minuto. A respiração relaxada a uma frequência de 6 respirações por minuto produz um pico de HRV a 0.1Hz. É importante lembrar que um décimo de um hertz é igual a um décimo de um ciclo por segundo, portanto, 0.1Hz é matematicamente igual a seis ciclos por minuto. As outras medidas de HRV também  tendem a se elevar quando a mudança de ritmos cardíacos é dominada por ritmos no intervalo de baixa frequência. A amplitude de variação é maior, porque os efeitos dos barorreceptores na frequência cardíaca somam-se aos efeitos da respiração lenta. Portanto, HRV Biofeedback pode reforçar a respiração na frequência de 5 a 7 respirações por minuto, bem como a produção de um pico dominante de HRV em 0.1Hz. (Objetivo 4: Respirar a uma freqüência de 5 a 7 respirações por minuto e produzir um pico dominante de HRV em 0.1Hz).

Ferramentas para a modificação da HRV

Respiração diafragmática: Uma gama de estratégias são úteis quando uma pessoa quer controlar HRV. Em primeiro lugar, a respiração diafragmática é uma ferramenta crítica para o aumento da HRV e para a criação de um ritmo cardíaco coerente. Na respiração diafragmática, o indivíduo respira profunda e calmamente, de forma a encher os pulmões utilizando-se para isso dos músculos diafragmáticos. Com cada respiração deve-se encher os pulmões completamente, mas sem esforço e então esvazia-los completa e calmamente. A respiração deve continuar constante e calma a uma frequência de cerca de seis respirações por minuto. Os efeitos calmantes da respiração lenta e profunda já são conhecidos há muito tempo pelas escolas de meditação e yoga. A medicina tradicional chinesa percebeu há muito o relacionamento recíproco entre a respiração regular e o estado mental do indivíduo “... a tranquilidade da mente regula a respiração naturalmente e, em retorno, a respiração regulada traz naturalmente concentração à mente.” (Perguntas e Respostas de Meisha, Yue Yanggui, citado por Xiangcai, 2000, p.7).

Relaxamento e Meditação: É útil relaxar fisica e mentalmente, desfazendo-se de pensamentos ansiosos, emoções perturbadoras e tensões musculares. Uma variedade de técnicas de relaxamento são úteis, incluindo o relaxamento muscular progressivo, treinamento autogênico e técnicas de visualização (Lehrer & Carrington, 2003). Técnicas de meditação também são úteis para aumentar a capacidade individual de aquietar e focalizar a mente (Baer, 2003; Carrington, 1993), já que pensamentos preocupantes produzem mais ativação simpática e interferem negativamente nos esforços para atingir a frequência ressonante.

Cultivo de Emoções Positivas: Também é útil cultivar emoções positivas e que nos fazem sentir bem, como calor humano, carinho, amor, que parecem ajudar a pessoa a entrar na frequência ressonante (Bhat & Bhat, 1999). Por exemplo, imaginar alguém como Madre Tereza cuidando de uma criança doente cria uma sensação de calor humano para a maioria das pessoas que tende a aumentar a coerência de ritmos cardíacos. Em contraste, emoções negativas como raiva e amargura diminuem a coerência dos ritmos cardíacos e bloqueiam a frequência ressonante. Um gráfico acompanhando a frequência cardíaca mostra um padrão irregular durante momentos de raiva. Durante um momento de emoção positiva observa-se um gráfico de curvas regulares com aumento da amplitude. Uma análise espectral da frequência cardíaca mostra uma diferença significativa nos ritmos cardíacos durante emoções positivas e durante emoções negativas. Durante emoções positivas, a maior parte da atividade global encontra-se no intervalo de baixa frequência e há um pico de HRV em 0.1Hz, o que corresponde a um processo de respiração lento, regular e relaxado a uma frequência de cerca de seis respirações por minuto.

Tanto a pesquisa como a experiência clínica demonstram o impacto prejudicial de emoções negativas na saúde cardíaca, Ironson, et al. (1992) afirma que lembrar de momentos de raiva diminui a fração de ejeção do coração e Boltwood, et al. (1993) mostra que lembrar de momentos de raiva produz espasmos nas artérias obstruídas pela aterosclerose. O Heart Math Institute, na Califórnia, promoveu o treinamento de emoções positivas como uma ferramenta básica para a saúde e bem-estar e como um passo na direção do controle ideal da HRV (Childre & McCraty, 2001 ; McCraty, Atkinson & Tiller, 1995). No mesmo sentido, MacLean (2004) argumenta que o treinamento de ritmos cardíacos pode transformar uma pessoa nas emoções, relacionamento e percepção em direção a viver e amar de forma mais aberta. Nesse sentido, HRV Biofeedback representa uma ferramenta para transformação pessoal e não apenas para a resolução de problemas médicos.

Sumário

Respiração diafragmática, relaxamento, meditação, cultivo de emoções positivas e HRV Biofeedback são técnicas relacionadas que podem ser úteis na melhora da saúde cardíaca bem como no bem-estar geral. Tanto as pesquisas iniciais feitas pelos laceys, como os trabalhos mais recentes conduzidos no Heart Math Institute mostram que mudanças na HRV estão ligadas a transformações em pensamentos e emoções. Pesquisa recente sugere que o HRV Biofeedback tem um papel positivo no tratamento de ansiedade, asma, doença crônica pulmonar obstrutiva, intestino irritável e outros problemas mediados pelo sistema nervoso autônomo. Várias estratégias de treinamento podem ser efetivas no treinamento de indivíduos para aumentar a HRV e os sistemas de biofeedback modernos com interface computadorizada podem ser programados para recompensar cada um dos critérios de treinamento.

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